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自律神経の乱れがアトピー体質の本質

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東洋医学体質チェック

チェック項目にお答えいただき、送信ボタンをクリックしていただくだけで、簡単に「東洋医学に基づく体質診断」をお受けいただけます。
体力があるかないか、冷え性か暑がりか、体が乾いているか水っぽいか、気が滞っているか気の力がないか、血の流れが滞っているか血の力がないかなどを判断し、結果をご郵送いたします。
遠方の方や、来院のお時間の取れない方、自然免疫力アトピー体質改善に興味のある方は、ぜひこの診断をお受けになることをお勧め致します。

チェック項目を送信いただいてから、1週間以内に下記講座に診断料2,500円をご送金ください。送金確認後、1-2週間で診断結果をご自宅にご郵送いたします。

◆ 送金先

【銀行振込の場合】
  名義人:医療法人社団東西会
  三菱東京UFJ銀行 大宮支店 普通預金 0977022

【郵便振込の場合】
  口座名称:東西医学ビル若若クリニック
  口座番号:00130-3-584389

「自律神経メンタルチェック」「食事心理チェック」もお受けいただけます。

   

東洋医学体質チェック

最近二ヶ月以内のあなたの心身状況について、該当する欄にチェックしてください。

++:大変よくあてはまる +:よくあてはまる ±:どちらともいえない -:あてはまらない

1.月経不順がある(無月経は++、女性だけ) ++ + ± -
2.周りの同年輩の同じ程度の仕事をしている人に比べて疲れやすい方だ ++ + ± -
3.周りの同年輩の同じ程度の仕事をしている人に比べて疲れにくい方だ ++ + ± -
4.やる気はあるのだが動作が重鈍で周りの人より出足が遅れがちである ++ + ± -
5.動作はきびきびして活発で活動的だ ++ + ± -
6.全身に無力感がある ++ + ± -
7.声が小さくてか細いほうだ ++ + ± -
8.声が大きくて張りがある ++ + ± -
9.夏でも飲みもは冷たいものより暖かいものを好む ++ + ± -
10.冬でも冷たい飲み物を飲むことが多い ++ + ± -
11.糖尿病ではないが水分をよく取るほうだ ++ + ± -
12.だまっていても汗をかきやすい ++ + ± -
13.寝汗をかきやすい ++ + ± -
14.周りの人に比べて冬は暖房のそばから離れたくないほうだ ++ + ± -
15.寒さに敏感で周りの人より早く寒がる ++ + ± -
16.ぞくぞく寒気が走ることがある ++ + ± -
17.暑がりで人より暖房を早く止めたがる ++ + ± -
18.周りの人たちが寒がってもあまり寒がらない ++ + ± -
19.手足は暖かく冬寝床に入るとすぐほかほかしてくる ++ + ± -
20.手足はほてり、寝床から外に出したがる ++ + ± -
21.手足は冷えやすく冬など寝床に入ってもなかなか温まらない ++ + ± -
22.唇が乾く感じがする ++ + ± -
23.口は渇くがあまり水分を飲みたくない ++ + ± -
24.手足がだるい ++ + ± -
25.頭がはって、重い ++ + ± -
26.頭重感や頭痛がある ++ + ± -
27.頭がふらついたり、めまいがする ++ + ± -
28.耳鳴りがする ++ + ± -
29.顔色はさえない方だ ++ + ± -
30.顔色は青白く寒々とした冷たっぽい感じ ++ + ± -
31.顔色は赤く熱っぽい感じ ++ + ± -
32.顔色はつやがあり赤みがかっている ++ + ± -
33.皮膚はかさかさしてつやがない ++ + ± -
34.爪が薄くてもろい ++ + ± -
35.出血しやすくいつのまにかアザが出来る ++ + ± -
36.目の周りが黒ずんでいる ++ + ± -
37.目が乾燥しやすい ++ + ± -
38.目がかすむことがある ++ + ± -
39.目に力と輝きがないといわれる ++ + ± -
40.目が充血することがある ++ + ± -
41.おなかを指で押すと柔らかいゴムマリのように張りがない ++ + ± -
42.おなかを指で押すと硬いゴムマリのように弾力があってはじき返される ++ + ± -
43.寒い日、太ももの内側や下腹部がひきつる ++ + ± -
44.腰や膝に力がない ++ + ± -
45.手足のしびれ、関節のはれ、関節痛がある ++ + ± -
46.月経痛がある(女性だけ) ++ + ± -
47.カラ咳がおおい ++ + ± -
48.水っぽい痰がでて咳き込む ++ + ± -
49.のどの中にヒリヒリ乾いた感じがする ++ + ± -
50.呼吸が浅い ++ + ± -
51.寒い日排尿が多くなる ++ + ± -
52.ふだん尿の色は濃い方だ ++ + ± -
53.尿は濃い目で赤黄色 ++ + ± -
54.手足や顔がむくんだり、はれぼったくなる事がある ++ + ± -
55.尿の切れが悪い ++ + ± -
56.就寝後、排尿に3回以上起きる ++ + ± -
57.一日の尿量が少ない ++ + ± -
58.息切れしやすい ++ + ± -
59.動悸することがある ++ + ± -
60.食欲がない ++ + ± -
61.食後腹が張って苦しい ++ + ± -
62.腹がゴロゴロ鳴ったり放屁が多い ++ + ± -
63.ゲップが出たり胸やけがする ++ + ± -
64.胸からみぞおちにかけて張ったりつっかえたりする感じがある ++ + ± -
65.口渇するが水分は欲しない ++ + ± -
66.冷たいものを飲食すると、腹部が痛む ++ + ± -
67.鏡で見ると下の色が暗紫色をしている ++ + ± -
68.舌が全体に白っぽい ++ + ± -
69.舌が全体に紅色で乾いている ++ + ± -
70.口がねばって苦い ++ + ± -
71.大便は硬くて出にくい ++ + ± -
72.大便は硬くて黒っぽい ++ + ± -
73.便はうさぎのフンのようにコロコロして出にくい ++ + ± -
74.便は柔らかくて形が無くて下痢しやすい ++ + ± -
75.食事をすると軟便や水様便が出る ++ + ± -
76.毎日夜明け前や早朝に下痢になる ++ + ± -
77.何かやろうという気にならない ++ + ± -
78.のぼせやすい ++ + ± -
79.顔がほてりやすい ++ + ± -
80.イライラすることが多い ++ + ± -
81.憂鬱で気が沈みやすい ++ + ± -
82.胸がつかえて重苦しい ++ + ± -
83.不安感がある ++ + ± -
84.眠りが浅い ++ + ± -
85.寝つきが悪い ++ + ± -
86.いつも眠い ++ + ± -
87.最近、性機能が減退した ++ + ± -
88.物忘れがひどい ++ + ± -
89.痛む箇所があまり移動しない ++ + ± -
90.夜になると痛みがひどくなる ++ + ± -
91.痛みが始まって2ヶ月以上たっている ++ + ± -
92.痛むところがある ++ + ± -
93.痛むところがあっちこっち移動する ++ + ± -
94.痛みの程度に波がある ++ + ± -
95.月経の出血量が多くて困る(女性だけ) ++ + ± -

調査表

食欲 よい ふつう ない
睡眠 よい 眠れない
1日の小便回数 ( )回位
夜間の小便回数 ( )回位
1回の小便の量 多  普 
大便の回数 ( )日に( )回位
大便の状態 硬い ふつう やわらかい 下痢 出にくい 痔がある
下剤の服用 (下剤を服用しているのなら名称を入力ください)
生理 不順 生理痛がある 帯下がある
閉経
その他の生理現象 くしゃみ 鼻水 鼻づまり のどが痛む
ぜい鳴 息切れ 動悸 胸痛 口がにがい 生唾が出る
ゲップ 胸やけ みぞおちがつかえる 嘔気 嘔吐
腹痛 腹が張る 腹鳴 ガスが多い 頭痛 頭重
めまい 立ちくらみ 耳鳴 のぼせる イライラする
視力低下 目がつかれる 首のうしろがこる 背中がこる
肩がこる 腰痛 手足が痛む しびれる ふるえる
ひえる ほてる むくむ 疲れやすい 口渇 多汗
寝汗をかく 顔がむくむ
好んで食べるもの 甘いもの 塩辛いもの 辛いもの 酸っぱいもの
油っぽいもの 牛肉 豚肉 鳥肉 野菜
海草 牛乳 果実 菓子
アルコール 種類:( ) 量:1日(
入力例)種類:(ビール) 量:1日(1本(350ml)
コーヒー、紅茶 種類:( ) 量:1日(
入力例)種類:(コーヒー) 量:1日(5杯
タバコ 1日( )本

ご相談者

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電話番号 例)03-0000-0000
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